גלאוקומה וקטרקט, פרופ' איתן בלומנטל | אנטומיה של העין לסטודנטים לרפואה: חלק ה' (ארובה, עפעפיים, הרכב הדמעות, מערכת ניקוז הדמעות)

אנטומיה של העין לסטודנטים לרפואה: חלק ה' (ארובה, עפעפיים, הרכב הדמעות, מערכת ניקוז הדמעות)

ארובה (orbit)

צורתה כקונוס, כאשר ה apex (החוד) פונה אחורנית. בסמוך לארובה (בתוך העצמות המקיפות אותה) ישנם סינוסים (nasal sinuses). Orbital cellulitis מקורו לרוב בזיהום מסינוסים אלו, בעיקר מה ethmoidal sinus. בקדמת הארובה נמצאים העפעפיים שמטרתן, בין השאר, להגן על העין. סטרוקטורות נוספות בארובה כוללות את ששת ה extra-ocular muscles ואת ה levator palpebra superioris. שרירי העין הם שרירים משורטטים, רצוניים. כל שבעת השרירים הללו, למעט ה IO, מקורם (origin) בטבעת פיברוטית – anulus of Zinn הנמצאת מסביב לעצב הראיה, בסמוך ל apex של הארובה. ה IO מקורו בחלק הנזאלי הקדמי של רצפת הארובה. משם הוא ממשיך סביב גלגל העין. ה insertion של ה- IO נמצא בחלק האחורי של גלגל העין, בקרבת המקולה. ה- SO עובר דרך trochlea סחוסית. אם כן, ארבעת השרירים הישרים (rectus) מקורם (origin) באזורapex הארובה והם ממשיכים קדימה עד ה insertion שלהם במרחק 5-8 מ"מ מה limbus (ה limbus הוא הגבול בין הקרנית וה- sclera). שני השרירים ה oblique (SO & IO) חובקים את העין כאשר ה SO נמצא מעל העין בעוד ה IO נמצא מתחתיה. ה LPS מתחיל ב anulus of Zinn, רוכב על גבי ה SR (מעליו), ולבסוף חודר לתוך העפעף העליון ומסתיים שם. בתוך הארובה יש שומן שמרפד ומגן על העין ועל שאר מרכיבי הארובה. עצב קרניאלי IV מעצבב את ה SO, עצב VI את ה LR, ואילו עצב III מעצבב את שאר חמשת השרירים (כולל את ה LPS). פתיחת העין, אם כן, מעוצבת ע"י III, ואילו סגירתה (orbicularis oculi muscle) ע"י עצב VII. בחלקה האחורי של הארובה ישנם שלושה פתחים גרמיים: optic foramen, superior & inferior orbital fissure. דרך פתחים אלו עוברים עצבים, וכלי-דם. אין מערכת לימפה בארובה או בעין. לעומת זאת לעפעפיים יש ניקוז לימפאתי. ה- Major lacrimal gland (בלוטת הדמעות הראשית) נמצאת בחלק העליון הטמפורלי של הארובה, בתוך ה lacrimal fossa שבעצם. בנוסף קיימות גם accessory lacrimal glands בעפעפיים. Orbital septum הינה רקמה המהווה חיץ (barrier) קדמי, היא המשכית עם ה periost של הארובה. ה orbital septum מהווה גבול בין הארובה לבין רקמת העפעפיים. ה septum, לכן, מפריד בין periorbital cellulitis (שנקרא גם pre-septal cellulitis) שהוא הפחות מסוכן, לבין orbital cellulitis המסוכן ביותר, שמערב את תוכן הארובה.

כלי-דם בארובה

דם עורקי מה internal carotid זורם דרך ה ophthalmic artery שעובר ב optic foramen and canal יחד עם עצב הראייה. בערך 1 ס"מ לפני גלגל העין, מתפצל מה- ophthalmic artery סעיף שחודר לתוך עצב הראייה. זהו ה central retinal artery. ענפים נוספים של ה ophthalmic art. נכנסים לתוך העין סביב עצב הראיה (short & long ciliary arteries) . לעומתם, ה- anterior ciliary arteries חודרים לתוך שרירי ה rectus ורצים לאורכם, ומספקים דם לחלק הקדמי של העין (לסגמנט הקדמי). לכל אחד מארבעת השרירים הישרים (rectus) יש שני כלי-דם כאלו, למעט ה- LR שלו יש רק anterior ciliary artery אחד. אם ננתק יותר משני שרירי rectus בניתוח (למשל בניתוח פזילה) נסתכן ב anterior segment ischemia.

העפעף

מורכב מ 4- שכבות עיקריות. מבחוץ פנימה: 1. עור, שהינו העדין ביותר בגוף. פתולוגיות דרמטולוגיות יכולות להתבטא בעור העפעף. הגידול השכיח ביותר (BCC) יופיע בד"כ בעפעף תחתון, ואילו SCC יופיע לרוב על גבי העפעף העליון. 2. שכבת שריר משורטט orbicularis oculi המעוצבב ע"י VII. זהו שריר צירקולרי שסוגר את העין (כאמור, עצב III פותח אותה). שריר ה orbicularis oculi מורכב מחלק הנמצא בתוך העפעף palpebral part ומסביבו (מחוצה לו) ה orbital part. 3. Tarsus עשוי מ connective tissue מאוד צפופה, נקרא גם tarsal plate כי משמש כשלד של העפעף. ה tarsal plate העליון רחב (גבוה) יותר (11 מ"מ לעומת 5 מ"מ). זוהי רקמה מאוד קשה שאי אפשר לקפל, ולכן כל ה tarsus מתהפך כיחידה אחת. ה tarsus המשכי בצדדיו עם ה medial & lateral ligament שמקבעים את העפעף לעצמות הארובה. בתוך ה tarsus קיימות בלוטות חלב גדולות הנקראות meibomian glands הנפתחות (נשפכות) בחלק האחורי של ה lid margin פוסטריורית לריסים. 4. לחמית (conjunctiva) מצפה את פנים העפעף (הצד הפוסטריורי). זוהי ה palpebral conjunctiva (בניגוד ל bulbar conjunctiva על-פני העין). הלחמית ה- palpebral וה- bulbar נפגשות ב fornix שהינו כעין כיס של לחמית בין העין לעפעף.
קיימות בלוטות הפרשה רבות בעפעף: :exocrine בלוטות זיעה של העור ובלוטות דמע. בלוטות הדמע נותנות את האלמנט המיימי של הדמעות, ונפתחות בחלקו האחורי של העפעף וב fornix. apocrine: בלוטות ע"ש Moll. holocrine: בלוטות חלב meibomian ובנוסף בלוטות נוספות קטנות ע"ש Zeis. בנוסף קיימים בלחמית goblet cells.

הרכב הדמעות

ישנן שלוש תת-שכבות שמרכיבות את שכבת הדמעות שנמצאת על-פני העין. השכבה הצמודה לעין היא המוקוזית, המופרשת ע"י goblet cells של הלחמית. שכבת הביניים המיימית מופרשת בעיקר ע"י accessory lacrimal gland (כשבוכים פרץ הדמעות מופרש מה main lacrimal gland). השכבה החיצונית של הדמעות שומנית, מופרשת ע"י בלוטות החלב והבלוטה ע"ש Moll. תפקידה של השכבה השומנית למנוע אידוי השכבה הנוזלית. בדרך-כלל מעפעפים עד 15 פעם בדקה, אולם כאשר מרוכזים (טלוויזיה, מחשב) מספר העפעופים קטן בהרבה.

מערכת ניקוז הדמעות

הדמעות שוטפות את פני העין ומתנקזות בצד המדיאלי דרך מערכת צינוריות עד חלל האף. ה- upper & lower puncti נמצאים בצד המדיאלי של ה lid margin אחד בעפעף העליון ואחד בתחתון. רוב הניקוז מתבצע ע"י התחתון. מכל puncti מתחילה צינורית (canaliculi). שתי הצינוריות הללו מתחברות ל- common canaliculi שמתנקז ל lacrimal sac (שק הדמעות). בתחתית השק יוצא צינור הנקרא naso-lacrimal duct שנשפך ל inferior meatus (חלל האף). בתינוקות full-term רבים קיימת חסימה במוצא ה- naso-lacrimal duct שיכולה להמשך מספר חודשים, אך לרוב נפתחת מעצמה. חסימה זאת יכולה להתבטא בדמעת מאותה עין, ולעתים תגרום לדלקות עיניים חוזרות ולהפרשות. דפנות ה canaliculi מצופות באפיתל קשקשי, ואילו ה lacrimal sac מצופה באפיתל הדומה לזה של ה- upper respiratory tract. lacrimal caruncle הוא אזור משולש בפינה המדיאלית, אין לו חשיבות פונקציונלית. הוא מצופה לחמית אך לעתים כולל מרכיבים דרמליים כגון שערות ובלוטות חלב. Plica semilunaris הינה קפל לחמית, שארית אבולוציונית של "עפעף שלישי". לשני האלמנטים הנ"ל חשיבות קוסמטית: נשתדל לא לפגוע בהם במהלך ניתוח.

סוף

לפרק הקודם: חלק ד'

ההרצאה כולה: כקובץ PDF

 השתלות שיניים    אביזרי בטיחות לבית