גלאוקומה וקטרקט, פרופ' איתן בלומנטל | האם אני יכול להרשות לעצמי טיפול רפואי פרטי (שר"פ)

האם אני יכול להרשות לעצמי טיפול רפואי פרטי (שר"פ)

דף זה מפרט כיצד הפעלת ביטוחים רפואיים הנמצאים ברשותכם יכולה לאפשר לכם להגיע למרפאתו של פרופ' איתן בלומנטל לצורך ייעוץ רפואי, טיפול לייזרניתוח קטרקט או ניתוח גלאוקומה.
חשוב: אם אתם מעוניינים לקבל הסבר מעמיק ומקיף על מגוון הביטוחים הרפואיים הקיימים כיום בארץ, וכדי להבין מדוע בנויה מערכת הביטוחים הנוספים כפי שהיא, מומלץ לקרוא גם את הפרק הכללי יותר:ביטוחים רפואיים: עקרונות והסברים, ואת הפרק: כיצד מקבלים החזר מהביטוחים המשלימים וחברות הביטוח עבור טיפול רפואי פרטי.

הקדמה

טיפול רפואי פרטי, הנקרא בבי"ח הדסה שר"פ (שרות רפואי פרטי), מאפשר לחולה לבחור את הרופא הספציפי שיטפל בו, בין אם מדובר בייעוץ רפואי, טיפול לייזר או ניתוח.
לרפואה הפרטית מספר יתרונות ברורים, אך אין ספק כי היא מטילה מעמסה כספית גדולה על חולה שאינו מצויד בביטוח רפואי. חשוב לציין כי לאחוז גבוה מאזרחי מדינת ישראל יש כיום ביטוח רפואי נוסף המאפשר קבלת שירות של רפואה פרטית. מעניין וחשוב להדגיש כי חלק גדול ממבוטחים אלו כלל אינו יודע שיש ברשותם ביטוח המקנה זכות לרפואה פרטית, וגם אלו שיודעים כי יש ברשותם ביטוח, לרוב אינם יודעים מהם מלוא זכויותיהם. פרק זה נועד כדי להשלים את הידע לגבי מה נותן כל סוג ביטוח רפואי שברשותכם.
הביטוחים הרפואיים מתחלקים לשניים: ביטוחים משלימים מטעם קופות החולים, וביטוחים רפואיים פרטיים מטעם חברות ביטוח (כגון הראל, מגדל, הפניקס, שילוח, כלל, וכו…)
בפרק זה ריכזתי אינפורמציה שתסביר כיצד מאפשרים ביטוחים אלו לממש את הבחירה ברפואה פרטית והזכות לבחור את הרופא המטפל והמנתח. חשוב לציין כי קיימים הבדלים בין ביטוח אחד למשנהו, ויתכנו גם שינויים לאורך השנים. לכן, האינפורמציה המסופקת פה אינה יכולה להיות מדויקת לחלוטין עבור כל מקרה ומקרה, אלא באה לתת הסבר כללי ומסגרת שתהיה נכונה למרבית המקרים, אבל לא לכולם.

חולים שברשותם ביטוח משלים

חולים שברשותם ביטוח משלים מטעם קופת החולים שבה הם חברים. ביטוחים משלימים אלו נקראים: 'כללית מושלם', 'מכבי מגן', 'לאומית ועוד', 'מאוחדת עדיף', או 'מאוחדת שיא'. לעיתים נקראים ביטוחים משלימים אלו בכינויים: 'כסף', 'זהב' או 'פלטינום'.

לוגואים קופות חולים

 

ביקור מרפאה (לבעלי ביטוח משלים)

חולה שברשותו ביטוח משלים שהינו בתוקף מעל שנה, רשאי לקבל החזר מדי שנה עבור שלושה ביקורי רופא, הנקראים גם ייעוץ רפואי או ביקורי חוות דעת נוספת. שלושת הביקורים הללו יכולים להתבצע אצל שלושה רופאים שונים, או לחילופין, שלושת הביקורים יכולים להיות אצל אותו הרופא. לא קיימת הגבלה על מרווחי הזמן בין ביקור לביקור, כך שהביקורים יכולים להיות קרובים מאוד, או רחוקים מאוד, אחד מהשני.
אופן התשלום וההחזר עבור ביקורי רופא: החולה משלם את עלות הביקור המלאה, ואז פונה עם הקבלה (שמוחתמת על-ידי הרופא בזמן הביקור) למשרדי הביטוח המשלים בבקשה להחזר. גובה ההחזר שונה מעט מביטוח משלים אחד למשנהו, אבל לרוב נע בסביבות 60%-70%, עד תקרה מסוימת המתעדכנת מידי פעם.
לצורך קביעת התור, ולצורך זכאות להחזר מטעם הביטוח המשלים אין צורך בהפניה או אישור מטעם רופא כלשהו של קופת-החולים, ואין גם צורך מקדים באישור מטעם הביטוח המשלים. במילים פשוטות, החולה ומשפחתו הם המחליטים על הצורך בייעוץ הרפואי, קובעים תור, משלמים עבור הביקור, זוכרים לבקש שהקבלה תוחתם על-ידי הרופא, ולאחר הביקור פונים עם הקבלה לביטוח המשלים בבקשה לקבלת ההחזר.

טיפול לייזר (לבעלי ביטוח משלים)

חולה שברשותו ביטוח משלים של אחת מקופות החולים, ללא קשר למקום מגוריו, זכאי לבחור את המנתח שיבצע טיפול לייזר רפואי (כגון לגלאוקומה או אחרי קטרקט) במסגרת הרפואה הפרטית של בית חולים הדסה. גם אם רופא-עיניים קודם (למשל בקופת-חולים) כבר קבע את הצורך בטיפול לייזר, יש צורך מקדים בבדיקה מקיפה של הרופא המנתח כדי שיעריך את מצב העין, יאשר אף הוא את הצורך בטיפול הלייזר, יכיר את העין ואת המאפיינים הייחודיים לה, ויתכנן את טיפול הלייזר המתאים ביותר לאותה העין. לכן, גם חולים המופנים למרפאתי לצורך טיפול לייזר יתחילו את דרכם בקביעת תור לביקור רופא במרפאתי. בסיום הביקור, על פי ממצאי הבדיקה כמובן, יינתן תור לטיפול הלייזר עצמו.
במקביל לקביעת התור, יוסבר לחולה מה צריך לעשות כדי לקבל אישור והתחייבות מהביטוח המשלים, וימולאו עבורו הטפסים הנחוצים. לכל אלו שברשותם ביטוח משלים של אחת מקופות החולים, הביטוח המשלים ייקח על עצמו את רוב עלות טיפול הלייזר, בעוד שהחולה ישלם תשלום הנקרא "השתתפות עצמית" ועשוי לנוע בסביבות 25% (רבע) מעלות הטיפול. חשוב לציין כי החולה ישלם את ההשתתפות העצמית, בעוד שיתר התשלום יועבר ישירות מהביטוח המשלים לבית-החולים, כך שבמקרה של טיפול לייזר לא יהיה צורך לאחר הטיפול לפנות לביטוח המשלים לקבלת החזר.

ניתוח קטרקט או גלאוקומה (לבעלי ביטוח משלים)

חולה שברשותו ביטוח משלים של אחת מקופות החולים, ללא קשר למקום מגוריו, זכאי לבחור את המנתח שיבצע עבורו ניתוח קטרקט או גלאוקומה במסגרת השר"פ: שירות הרפואה הפרטית של בית חולים הדסה. גם אם רופא העיניים בקופת-החולים כבר קבע את הצורך בניתוח (כפי שקורה לרוב, שחולים פונים למרפאתי לאחר שכבר נאמר להם שהם זקוקים לניתוח), עדיין קיים צורך מקדים בבדיקה מקיפה של הרופא המנתח שבחרתם, כדי שיעריך את מצב העין, יאשר את הצורך בניתוח, יכיר את העין ואת המאפיינים הייחודיים לה, ויתכנן את הניתוח המתאים ביותר לאותה העין. לכן, גם חולים הפונים למרפאתי לצורך ניתוח יתחילו את דרכם בקביעת ביקור רופא, שבסופו, על פי תוצאות הבדיקה היסודית, יינתן תור לניתוח עצמו.
במקביל לקביעת התור, יוסבר לחולה ולמשפחתו כיצד לפנות לביטוח המשלים כדי לקבל אישור והתחייבות, וימלאו את כל הטפסים הנחוצים. לכל אלו שברשותם ביטוח משלים של אחת מקופות-החולים, הביטוח המשלים ייקח על עצמו את רוב עלות הניתוח, בעוד שהחולה ישלם תשלום הנקרא "השתתפות עצמית", ועשוי לנוע בסביבות 25% (רבע) מהעלות המלאה של הניתוח. חשוב לציין כי החולה ישלם את תשלום ההשתתפות העצמית, בעוד שיתר התשלום יועבר ישירות מהביטוח המשלים לבית החולים, כך שבכל הקשור לניתוחים בשר"פ הדסה אין צורך לאחר הטיפול לפנות לביטוח המשלים לקבלת החזר.

חולים שברשותם ביטוח בריאות פרטי

חולים שברשותם ביטוח פרטי הניתן על ידי חברת ביטוח.
ביטוחים רפואיים פרטיים קיימים מטעם חברות הביטוח הבאות: הראל, מגדל, הפניקס, שילוח, כלל וכו….

לוגואים ביטוחים פרטיים

 

ביקור מרפאה (לבעלי ביטוח פרטי)

חולה שברשותו ביטוח רפואי פרטי זכאי לרוב לכיסוי של ביקור רופא לצורך ייעוץ רפואי (הנקראים גם חוות דעת נוספת). סדר התשלום וההחזר לגבי ביקורי רופא הינו תשלום הביקור במלואו, שומרים את הקבלה (שעליה יחתום הרופא) ולאחר הביקור פונים לסוכן הביטוח בבקשת החזר עבור עלות הביקור. חשוב לציין כי בכל מה שקשור לביטוחים פרטיים, אין אחידות לגבי כיסוי של ביקורי רופא, ולכן מומלץ לוודא מה הזכאות לביקורי רופא (הנקראים גם חוות דעת נוספת או ייעוץ רפואי). ניתן לקבל אינפורמציה זאת מהכתוב בפוליסה, או לחילופין משיחה עם סוכן הביטוח שלך.
חשוב בהקשר זה לזכור כי ישנם ביטוחים פרטיים המכסים ביקורי רופא לייעוץ, בעוד שביטוחים אחרים מגבילים את ההחזר ללייזרים ולניתוחים בלבד. בהקשר זה חשוב לדעת כי גם אם ביטוח פרטי מסוים אינו מסכים לממן בדיקת רופא, הנקראת גם "ייעוץ רפואי", לרוב, ברגע שהרופא רשם על הקבלה כי היה מדובר בביקור רופא לפני ניתוח או לייזר (או ביקור רופא למעקב אחרי ניתוח או לייזר) אז הביטוח הרפואי הפרטי לעיתים יסכים לכסות את הביקור, מכיוון שברור לחברת הביטוח כי אין זה אפשרי או נהוג לקבוע תור לניתוח מבלי שקודם כל התבצעה בדיקת רופא יסודית שכללה החלטה על הצורך בניתוח ועל סוג הניתוח הנחוץ. בדומה, ברור כי גם בדיקות מעקב לאחר הניתוח נחוצות ומהוות חלק מהתהליך הניתוחי.
עם זאת, חלק קטן מפוליסות הביטוחים הפרטיים אינן מכסות ייעוצים כלל, ובמצב זה חשוב לזכור כי ניתן לבצע קומבינציה שבה הביטוח המשלים (שיש לרוב המטופלים שלהם גם ביטוח פרטי) יכסה את רוב עלות ביקורי המרפאה, בעוד שהביטוח הפרטי יכסה את מלוא העלות של טיפול הלייזר, ניתוח הגלאוקומה או ניתוח הקטרקט.

טיפול לייזר (לבעלי ביטוח פרטי)

ביטוח רפואי פרטי נועד, בראש ובראשונה, לאפשר מעבר חלק ומלא ממערכת הרפואה הציבורית למערכת הפרטית. זה גם מסביר מדוע הביטוחים הפרטיים יקרים הרבה יותר מהביטוחים המשלימים. לכן, לא מפתיע כי חולה שברשותו ביטוח רפואי פרטי ישאף למצוא את הרופא הטוב ביותר, בעל הסיכויים הגבוהים ביותר להיטיב את בעייתו הרפואית.
אם ברשותך ביטוח פרטי (לרוב אלו ביטוחים של אחת מחברות הביטוח הבאות: הראל, מגדל, הפניקס, שילוח, כלל, וכו…) אתה זכאי לעבור טיפולי לייזר רפואיים (כגון גלאוקומה או אחרי קטרקט) ללא כל עלות מצידך. הטיפול במסגרת הרפואה הפרטית מבטיח שאתה הוא שתקבע מי יהיה הרופא שינתח אותך, ובאיזה מוסד רפואי יתבצע הטיפול. יתרונותיה של הרפואה הפרטית כוללים: בחירת הרופא הספציפי שהחולה מעוניין להיות מטופל על-ידו, שמירה על רציפות הטיפול (לא יקרה מצב בו תועבר מרופא לרופא), ומניעה של מצב בו תנותח על-ידי רופא שעדיין נמצא בתקופת ההכשרה.

ניתוח קטרקט או גלאוקומה (לבעלי ביטוח פרטי)

חולה הזקוק לניתוח קטרקט או גלאוקומה יכול, במידה ויש ברשותו ביטוח בריאות פרטי, לעבור את הניתוח במסגרת רפואה פרטית, כגון דרך השר"פ (שרות רפואה פרטי) של הדסה. קיימים הסכמים בין כל חברות הביטוח הפרטיות לבין בית-החולים הדסה, הסכמים המאפשרים לכל חולה המבוטח בביטוח פרטי לעבור את הניתוח ללא כל עלות. במילים אחרות, הניתוח לא יעלה לחולה אפילו שקל אחד.
התהליך מתחיל בקביעת תור לביקור מרפאה (ראה סעיף "ביקור מרפאה" למעלה), שבמהלכו יבדוק הרופא את מצבך, ישמע את ההיסטוריה הרפואית, יעבור על בדיקות ומכתבים שתביא איתך, יבדוק אותך ביסודיות, ולקראת סוף הביקור יסביר את הממצאים, המצב והמלצתו לגבי נחיצות הניתוח (או לא), החלטה שהינה ספציפית לכל מקרה ומקרה. במידה והרופא המנתח, ישתכנע כי קיים צורך בניתוח, ובמידה, כמובן, ותהיה מעוניין לתאם תאריך, ימולאו טפסי הזמנה לניתוח, יינתנו דפי הסבר, ולצידם ימולאו טפסי חברת הביטוח הנחוצים כדי לאשר את המימון המלא עבור הניתוח. טפסים אלו יישלחו על ידי החולה (לרוב באמצעות הפקס) לסוכן הביטוח, שיאשר את הניתוח, ויחזיר לחולה טופס מאושר. את טופס האישור שמתקבל מסוכן הביטוח יביא איתו החולה לניתוח. טופס זה ישמש שווה ערך לתשלום, כך שלא יהיה צורך לשלם את עלות הניתוח ואחר כך לבקש החזר מחברת הביטוח, אלא סידור פשוט הרבה יותר שבו התשלום עבור הטיפול הניתוחי יועבר ישירות מחברת הביטוח לבית- החולים.

שאלות ותשובות:

ברשותי ביטוח ניתוחים בלבד (אין ברשותי ביטוח משלים של קופת-החולים), מה משמעות הדבר?
בין הפוליסות הרפואיות הפרטיות הרבות המוצאות, קיימים ביטוחים המוגבלים לניתוחים בלבד. בהקשר זה שווה לציין כי טיפולי לייזר מוגדרים כניתוחים, כך שטיפול לייזר לגלאוקומה, או אחרי קטרקט, מכוסים על-ידי ביטוחים אלו.  הכיסוי הכספי בביטוחים אלו הוא לרוב מלא (100%), כמו בביטוחים הפרטיים, כך שחולה שברשותו ביטוח כזה יהיה רשאי, לרוב, לעבור טיפול לייזר או ניתוח ללא כל עלות מצידו. חשוב לברר אצל סוכן הביטוח שלכם אם ביטוח זה כולל ייעוץ רפואי המוגדר כבדיקת רופא לפני ניתוח. התשובה לשאלה זאת קשורה לכתוב בפוליסת הביטוח. כדאי להדגיש כי באותם מקרים שביקור הרופא אינו מכוסה על-ידי הפוליסה, במידה ויש בידי החולה גם ביטוח משלים מטעם קופת-החולים שלו, ניתן להפעיל את הביטוח המשלים עבור הביקור, ואת הביטוח ניתוחים הפרטי עבור הניתוח (או הלייזר).

 

 השתלות שיניים    אביזרי בטיחות לבית