גלאוקומה וקטרקט, פרופ' איתן בלומנטל | ביטוחים רפואיים: עקרונות והסברים

ביטוחים רפואיים: עקרונות והסברים

האם הביטוח הרפואי שברשותי מאפשר לי לקבל טיפול רפואי פרטי (שר"פ)?

(פרק זה ידון בעקרונות ובהסברים כלליים לגבי ביטוחים רפואיים במדינת ישראל. הפרק הבא: "האם אני יכול להרשות לעצמי טיפול רפואי פרטי (שר"פ) בבית חולים הדסה" יעסוק ספציפית בביטוחים רפואיים בהקשר לאפשרויות ההגעה למרפאת השר"פ של פרופ' בלומנטל)
טיפול רפואי פרטי, או כפי שנקרא בהדסה: שר"פ, זמין לכל אדם, אפילו אם מדובר בתייר שהגיע מחו"ל. אולם, כפי שניתן להניח, אינו זול.
מסתבר כי חלק גדול מתושבי המדינה, לפעמים מבלי שיודעים על כך, מבוטחים בביטוחים רפואיים שנועדו בדיוק לשם כך: לשאת בנטל הכספי הכרוך בטיפולים רפואיים יקרים, שאותם היה רוצה המבוטח לעבור במסגרת פרטית.

מהי רפואה פרטית?

הבחירה במסלול הפרטי (שלעיתים נקרא גם "אישי") מאפשרת לחולה לקבוע כי הטיפול הרפואי יינתן ע"י רופא מסויים שבו בחר, בניגוד למצב שבו יטופל החולה על ידי רופא המשובץ לעבודה באותו היום במרפאה או בחדר הניתוח. רפואה פרטית מבטיחה לחולה שיטופל ע"י רופא בכיר, מנוסה, שעליו שמע החולה המלצות, רופא הידוע כמוביל בתחום הרפואי הספציפי למחלתו. בנוסף, מתאפשר מצב בו הטיפול הרפואי ניתן, מתחילתו ועד סופו, ע"י רופא אחד.
כאמור, רפואה פרטית אינה זולה. מצד שני, בריאות הינה אחד הצרכים החשובים ביותר של כולנו. זה וודאי לא יפתיע אתכם שחולה מסויים יעדיף להשקיע בראיה מיטבית על פני נסיעה במכונית בעלת הספק מנוע גדול, או נוף מרשים יותר הנשקף ממרפסת ביתו.
מפתיע אותי בכל פעם מחדש, שחלק גדול מהחולים שלי אינם יודעים דבר על הביטוחים הרפואיים שיש ברשותם, גם אם שילמו עבורם בכל חודש בחודשו, במשך עשרות שנים. גם אלו שיודעים על קיום הביטוח, נדיר שהם יודעים מה מגיע להם ומה מאפשר להם הביטוח לקבל. כדי לנסות לענות על שאלות אלו בכל הקשור לטיפול בקטרקט ובגלאוקומה, מובא לפניכם הפרק הבא:

שלוש המדרגות של הכיסוי הרפואי: אנסה לתמצת בקצרה אילו ביטוחים רפואיים קיימים, מה ההבדלים ביניהם, וכיצד ניתן להיעזר בהם בשעת הצורך. ניתן לחלק את הכיסויים הרפואיים לשלוש מדרגות:

  1. המדרגה הבסיסית ביותר, המכסה כל אזרח ישראלי ותושב ישראלי, נקראת ביטוח בריאות ממלכתי, או ביטוח בריאות חובה. כל תושבי המדינה מכוסים בביטוח זה מכוח החוק, וביטוח זה מאפשר לנו ללכת לקופת חולים, להגיע לחדר מיון, להתאשפז בבית חולים בשעת הצורך, ואף לעבור ניתוחים, בין אם הינם דחופים ובין אם הינם מתוכננים מראש. בסך הכול, ובפרט אם נשווה ביטוח בסיסי זה לקיים במדינות מערביות אחרות, מצבנו טוב. זאת מכיוון שרוב רובם של הצרכים הרפואיים שלנו מכוסים היטב על ידי ביטוח זה. אגדיל ואומר שאנשים רבים חיו כל חייהם מבלי שפנו אפילו פעם אחת למסגרת פרטית לצורך טיפול רפואי. חשוב להדגיש כי לאותם אזרחי המדינה שזהו כל הביטוח הרפואי שברשותם, כל פנייה למערכת הרפואה הפרטית תהיה כרוכה בתשלום מלוא העלות, ללא כל השתתפות, כיסוי או עזרה. זהו מצב ההופך, עבור אותם אזרחים, את האופציה של רפואה פרטית ליקרה מאוד, ולעיתים קרובות אף למעבר להישג היד.
  2. הביטוח המשלים הינו המדרגה הבאה מעבר לביטוח החובה, כאשר כל אחת מקופות החולים יצרה עבורה מסלול של ביטוח משלים. ביטוחים אלו נקראים: 'כללית מושלם', 'מכבי מגן', 'לאומית ועוד', 'מאוחדת עדיף'. בשנים האחרונות מציעות הקופות מספר רבדים של ביטוח משלים, למשל כסף בניגוד לזהב, או רגיל לעומת פלטינה, אולם אלו הבדלים משניים לעומת השאלה הבסיסית: האם יש ברשותי ביטוח בריאות רגיל, או לחילופין, ביטוח משלים של קופת החולים שלי. מסתבר כי ברשותם של למעלה מ- 75% מאוכלוסיית המדינה יש ביטוח משלים, ושווה שתבדקו לגביכם ולגבי בני משפחותיכם אם יש ברשותכם ביטוח כזה. הביטוח המשלים פתח לראשונה את הטיפול הפרטי בפני אוכלוסיות רחבות מאוד במדינה. אולם, מכיוון שהעלות של הביטוח המושלם איננה גבוהה (זהו ביטוח זול למדי), גם ההטבות שבצידו מוגבלות. ראשית, למרות שבכל פניה לטיפול פרטי יכסה הביטוח המשלים את רוב העלות, תמיד תהיה לחולה השתתפות עצמית כלשהי. שנית, הביטוח המשלים אינו מכסה את כל הצרכים הרפואיים של החולה, ולכן לפני כל טיפול רפואי יש צורך לוודא אם הטיפול הספציפי הנחוץ אכן מכוסה על ידי הביטוח המשלים. שלישית, לא כל נותני השרות (רופאים, מרפאות ובתי חולים) עובדים דרך הביטוח המשלים, ויתכן מצב שבו רופא מסוים יאמר שאינו מורשה או שאינו מעוניין, לטפל בחולים דרך ביטוח משלים כזה או אחר. תופעה זו עשויה להתרחש באחד מארבעת המצבים הבאים: הרופא (או המרפאה, או בית-החולים) אינם מופיעים ברשימה של רופאים המוכרים מטעם הביטוח המשלים; הרופא, משיקוליו הוא, איננו מעוניין לעבוד מול הביטוח המשלים; הטיפול הנחוץ איננו מאושר או מכוסה מטעם הביטוח המשלים; נותן השרות (למשל כל בתי החולים הציבוריים) אינם רשאים, לפי חוק, להציע רפואה פרטית בין כתליהם. אחד היתרונות הגדולים לחולה שבוחר להיות מטופל דרך הביטוח המשלים קשור לכך שללא הביטוח המשלים חייב יהיה המטופל לפנות לבית החולים שאותו בחרה עבורו, ואליו מפנה, קופת החולים שלו, ואילו על ידי הפעלת הביטוח המשלים יכול המטופל לבחור מוסד רפואי אחר, כל עוד אותו מוסד מוכר על ידי הביטוח המשלים. לדוגמא, חולה המתגורר בתל אביב או בצפת לרוב אינו יכול לקבל טופס 17 שיאפשר לו לעבור ניתוח בבית החולים הדסה שבירושלים, גם אם כל מה שהוא מעוניין בו הינו ניתוח סטנדרטי (לא פרטי), ניתוח שכל חולה המתגורר בירושלים היה זכאי לקבלו. דוגמא נוספת הינה קופת חולים מסוימת שתמיד תפנה תושב רמת-גן לבית חולים א', בעוד שקופת חולים אחרת תפנה את תושבי רמת-גן הנמנים על חבריה תמיד לבית חולים ב'. שני תושבים אלו, בלי קשר לקופת החולים אליה הם משתייכים, יכולים להפעיל את הביטוח המשלים שלהם ולבחור לבצע את הטיפול בבית חולים שאותו הם בוחרים, למשל הדסה או אסותא, וזאת בתנאי שבתי חולים אלו אכן עובדים עם הביטוח המשלים של אותה קופת-חולים.
    לוגואים קופות חולים
  3. "ביטוחים פרטיים" הינם ביטוחים רפואיים המוצעים ע"י חברות ביטוח כגון הראל, מגדל, הפניקס, שילוח, כלל, וכו. כשמם כן הם, ביטוחים הניתנים מטעם גופים פרטיים (בניגוד לקופות-החולים שהינם גופים ממלכתיים). אלו הביטוחים היקרים יותר, ועלותם לרוב גבוהה בהרבה מעלות הביטוח המשלים שתואר בסעיף הקודם. כצפוי, הם גם מאפשרים את הרפואה הפרטית הרחבה והמקיפה ביותר. ראשית: חשוב להדגיש שכמו בתחומי ביטוח אחרים, אין שתי פוליסות זהות מבחינת הכיסוי הביטוחי הניתן. לכן הדרך היחידה לדעת מה מגיע לך ומה לא, הינה לקרוא את הפוליסה ו/או להתייעץ עם סוכן הביטוח שלך. שנית, קיימים הבדלים בין עלות הפוליסות השונות, ולא יפתיע אותי שקיימים גם הבדלים ניכרים בעלות של אותה הפוליסה (כפי שכרטיסי טיסה לאותה הטיסה נמכרים לעיתים קרובות במחירים מאוד שונים אחד מהשני). מכיוון שכל פוליסה ייחודית ושונה, ההסבר הבא נותן את עיקרי הדברים, אבל אינו בהכרח מדויק עבור הפוליסה שלך.
    לוגואים ביטוחים פרטיים
  • ביטוחים פרטיים נותנים יותר מאשר הביטוח המשלים, ולכן לרוב מומלץ להפעיל אותם כאשר לאותו אדם יש גם ביטוח משלים וגם ביטוח פרטי.
  • ביטוחים פרטיים לרוב אינם דורשים השתתפות עצמית של החולה. במילים אחרות, במידה ואדם רכש ביטוח פרטי קיימת סבירות גבוהה שיוכל לעבור ניתוח פרטי במסגרת שר"פ ללא כל עלות. תתפלאו אולי לשמוע, אבל שכיח ביותר שחולה מגיע לטיפול רפואי סטנדרטי בבית חולים, וכלל אינו מודע לעובדה שיכול היה לבחור במסלול הפרטי ולהינתח על ידי הרופא הבכיר ביותר בתחום מבלי שהדבר היה עולה לו אפילו שקל אחד.
  • מגוון הטיפולים והניתוחים המכוסים על-ידי הביטוח הרפואי רחבים ומקיפים הרבה יותר בביטוחים הפרטיים מאשר בביטוחים המשלימים.
  • מסיבות שונות, מבחר הרופאים, המרפאות ובתי החולים העובדים דרך הביטוחים הפרטיים רחב יותר מאשר דרך הביטוחים המשלימים.

אינפורמציה נוספת:

  1. אחד הצדדים הפחות נעימים שחולים חוששים מהם בהקשר להפעלת הביטוח הוא מצב שבו יאלץ החולה לשלם סכום כסף גבוה מאוד, ואחר כך לרוץ אחרי חברת הביטוח בבקשה להחזר, שלעיתים תלווה בבירוקרטיה, סחבת, המתנה ובזבוז זמן. יש לי חדשות טובות עבורכם. בכל הקשור לניתוחים ולטיפולי לייזר, הגיע בית החולים הדסה להסדר עם חברות הביטוח, הן הפרטיות והן הביטוחים המשלימים, כי התשלום יועבר ישירות מהביטוחים להדסה, וזאת מבלי שהחולה יצטרך לשלם או להתחייב על התשלום. זאת אומרת, שאותם חולים המכוסים על-ידי ביטוח פרטי יביאו ליום הניתוח טופס מחברת הביטוח המציין כי חברת הביטוח מסכימה לכסות את עלות הטיפול הרפואי במלואו. טופס זה יינתן במקום תשלום ובזה יסתכם תפקידו של החולה בכל הקשור לתשלום עבור הניתוח והאשפוז. לעומתו, חולה שברשותו ביטוח משלים (שהינו כאמור חלש יותר מביטוח פרטי) ישלם מכיסו את ההשתתפות העצמית לניתוח, ואילו הביטוח המשלים יערוב לשאר התשלום כך שגם במקרה זה החולה מסיים את תפקידו אחרי תשלום החלק שלו, ולא יצטרך לרוץ אחרי חברות הביטוח בבקשה להחזר, בכל הקשור לטיפולי לייזר וניתוחים המבוצעים בבית-החולים הדסה. עד כה תיארתי בסעיף זה את המצב לגבי ניתוחים ולגבי טיפולי לייזר. לגבי ביקורי רופא המצב הפוך: החולה ראשית כל משלם את כל עלות הביקור ורק אחר-כך, באמצעות הקבלות שברשותו ומילוי טופס, מבקש את ההחזר הכספי מהביטוח המשלים או מהביטוח הפרטי. ההסבר להבדל הזה הינו שהתשלום עבור ביקור רופא אינו כה גבוהה כמו התשלום לניתוח. ולכן גם אם ייקחו מספר חודשים עד שהחולה יקבל את ההחזר, אין מדובר בסכומים שהחולה אינו יכול לעמוד בהם. סיבה נוספת הינה כי בעוד שלניתוח או לטיפול לייזר יש צורך לפנות לחברת הביטוח כדי לקבל את אישורה לפני ביצוע הפרוצדורה, הרי בכל מה שקשור לביקור רופא, סדר הדברים הפוך: קודם כל פונה החולה לרופא ומקבל את הייעוץ והטיפול, ורק אחר כך יפנה אל חברת הביטוח כדי לקבל את ההחזר היחסי מהתשלום. החיסרון הברור במצב זה הוא שאכן, אחרי ביקור רופא יש צורך לפנות לחברת הביטוח (הביטוח המשלים או הביטוח הפרטי) בבקשה לקבלת החזר כספי עבור התשלום שכבר בוצע, ולדעת שתהליך זה עלול לארוך אפילו מספר חודשים עד לקבלת ההחזר. מצד שני, אין צורך בקבלת אישור מוקדם לביקור רופא: קודם קובעים את התור ונבדקים על-ידי הרופא, ורק אחר-כך יוצרים את הקשר עם חברת הביטוח בבקשה להחזר הכספי. מידע נוסף תוכלו למצוא במאמר: "החזרים מביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים"
  2. ישנם חולים החוששים שבמידה ויפעילו את הביטוח שברשותם הם עלולים "לבזבז אותו", ואולי לא יעמוד לרשותם כשבאמת יצטרכו אותו. לדוגמא, חולה שלי שעבר ניתוח קטרקט בעין ימין, חשש שמא הביטוח לא יאפשר לו לעבור, כעבור כחודשיים, את ניתוח הקטרקט גם בעין שמאל. חשוב להדגיש שאין כל ממש בחשש זה, הוא פשוט אינו מוצדק. במידה ואדם מסוים מכוסה על ידי ביטוח רפואי פרטי, מגיעות לו כל הזכויות שמפורטות בפוליסת הביטוח ללא קשר למספר הניתוחים או הפרוצדורות שיזדקק להן. בניגוד למצב בכל הקשור לניתוחים ופרוצדורות (למשל טיפולי לייזר או צנתורי לב), כן קיימת הגבלה במספר ביקורי הרופא (שלעיתים נקראים "ייעוצים" או "חוות דעת נוספות") שהביטוח מסכים לכסות מידי שנה. כך למשל, ברוב הביטוחים המשלימים רשאי המבוטח לקבל החזר כספי עבור עד שלושה ביקורי רופא מדי שנה. חשוב לציין שרצוי ואף הכרחי להתייעץ עם סוכן הביטוח שלך (או עם הביטוח המשלים) בכל התלבטות או מצב מיוחד, זאת מכיוון שכללי הביטוח קשורים לרשום בפוליסה, מה שלא תמיד מתיישב עם ההיגיון הבריא או הצרכים הרפואיים של החולה.
  3. מדוע רופא מסוים "לא מסכים לקבל אותי לטיפול פרטי במסגרת הביטוח שברשותי?". התשובה לכך לעיתים סבוכה, אך אנסה לענות עליה בקצרה. כמו בכל שוק חופשי, לא כל ביטוח מחוייב לעבוד עם כל הרופאים, ומאידך, לא כל רופא או מוסד רפואי מחוייבים לעבוד עם כל הביטוחים הרפואיים. הסכמים אלו הינם כלכליים בעיקרם, וכאשר שני הצדדים אינם מגיעים להסכמה, לא ייחתם הסכם שיתוף פעולה בין שני הצדדים. בכל הנוגע לבתי החולים הציבוריים, התשובה מורכבת יותר. למרות רצונם של בתי החולים לאפשר רפואה פרטית בין כותליהם, המדינה, עד כה, אוסרת עליהם אפשרות זו. המדינה מחייבת את בתי החולים הציבוריים, שניבנו מכספים ציבוריים ועל קרקע ציבורית, להקדיש 100% מזמנם וממרצם לרפואה ציבורית. חשוב לציין כי כמעט כל בתי החולים הגדולים בישראל הינם בתי חולים ציבוריים. נושא זה עולה מדי פעם לכותרות, הינו שנוי במחלוקת חוקית ופוליטית, וכבר עלה מספר פעמים במערכת המשפטית ובכנסת. יש לציין כי בתי-חולים בבעלות פרטית, כגון הדסה, רשאים, כפי שהיו תמיד, לקיים בתוכם רפואה פרטית לצד רפואה ציבורית. מאידך, בתי-חולים פרטיים, כגון הדסה, אינם סמוכים על שולחנה של המדינה, ולרוב אינם נהנים מגב כלכלי, עזרה ממשלתית ומחיקת חובות כפי שזוכים לעיתים בתי-החולים הציבוריים וקופות החולים. מבלי להיכנס למחלוקת איזה מהצדדים צודק, המצב החוקי הוא כי ניתוחים פרטיים ניתן לבצע כיום רק בבתי-חולים שאינם בבעלות ציבורית, כגון הדסה אסותא ורמת מרפא.

פרק זה עסק בעקרונות ובהסברים כללים לגבי הביטוחים הרפואיים הקיימים במדינת ישראל.
הפרק הבא: "האם אני יכול להרשות לעצמי טיפול רפואי פרטי (שר"פ) בבית חולים הדסה" יעסוק במידת יכולתם של סוגי הביטוח השונים לאפשר לחולה לעבור מהרפואה הציבורית לרפואה הפרטית, בשעת צרה.

 

 השתלות שיניים    אביזרי בטיחות לבית