גלאוקומה וקטרקט, פרופ' איתן בלומנטל | אור בקצה הראיה – מגזין אדם

אור בקצה הראיה – מגזין אדם

בעבר חולי גלאוקומה חיו תחת איום נורא: עיוורון. אך טיפולים חדשניים שפותחו בעשור האחרון מתמודדים בהצלחה עם פגיעתה של המחלה, שזכתה לכינוי "הגנב השקט של הראייה"

הכאבים העזים בעינה השמאלית הטרידו את מנוחתה של אסנת (שם בדוי), תושבת הצפון בשנות ה־60 לחייה, שעד אז לא סבלה מבעיות עיניים. מלווה בחששות היא ניגשה לרופא העיניים בקהילה, והוא הפנה אותה בדחיפות למיון בקריה הרפואית רמב"ם. מצבה הוגדר על ידי הרופא שבדק אותה כ"מצב חירום". ולא בכדי. כעבור זמן קצר אבחן מנהל מחלקת העיניים ברמב"ם פרופ' איתן בלומנטל, שאסנת סובלת מגלאוקומה, מחלה הגורמת לנזק בלתי הפיך בעצב הראייה עד כדי עיוורון מוחלט. "מאחר שלא היה אפשר לאזן את סוג הגלאוקומה שממנה סבלה אסנת באמצעות טיפות עיניים או לייזר, ביצענו ניתוח כירורגי שבו נעזרנו במיטב הטכנולוגיה ולשמחתי הוא הסתיים בהצלחה", אומר פרופ' בלומנטל בסיפוק. "היא השתחררה לביתה שעות ספורות לאחר הניתוח וראייתה ניצלה. אם מצבה היה ממשיך להידרדר, סביר להניח שהיא הייתה מאבדת את הדבר היקר לה מכל".
המקרה של אסנת אינו חריג. מדובר במחלה שכיחה שבה חולים כ־4% מהאוכלוסייה מעל גיל 40, והיא אחד משלושת הגורמים העיקריים לעיוורון בעולם בכלל ובישראל בפרט. מדי שנה מאובחנים בישראל מקרים חדשים רבים של עיוורון בגלל גלאוקומה. מטופלים רבים מגיעים למרפאת העיניים ברמב"ם לאחר שהופנו על ידי הרופא בקהילה עם חשד לכך שהם סובלים מהמחלה, שלה אגב הם לא מודעים כלל.

תמונה ממגזין אדם - רמב"ם.

תמונה ממגזין אדם – רמב"ם.

בעיה בהעברת המידע

"גלאוקומה היא מחלת עיניים שבה מופיע לחץ תוך עיני גבוה שמסוגל לגרום לנזק משמעותי לעצב הראייה. בעקבות זאת עלולים להיפגע שדה הראייה, ובהמשך גם חדות הראייה באותה העין, לעתים עד כדי עיוורון", מסביר פרופ' בלומנטל. "לרוב המחלה אינה מלווה בסימנים כלשהם בשלבים המוקדמים והבינוניים שלה. המשמעות היא שללא בדיקה של רופא עיניים עלול להתפתח נזק משמעותי לראייה בלי שהאדם יחוש ויבין שמשהו אינו כשורה. עם זאת, חשוב לדעת שמדובר במחלה שניתנת לטיפול ושאפשר לחיות איתה היטב. לכן חשוב לאבחן אותה מוקדם ככל האפשר ולטפל בה בזמן".
תהליך הראייה מתרחש כאשר אור נקלט על ידי העין ומועבר באמצעות עצב הראייה למוח. המידע שמתקבל מפוענח במוח ומתקבלת תמונה. "עצב הראייה מכיל סיבי עצב רבים, שהתפקיד של כל אחד מהם הוא להעביר פיסת מידע מהעין למוח", מסביר פרופ' בלומנטל. "אולם במקרה של גלאוקומה, כתוצאה מעלייה בלחץ התוך עיני, עלול עצב הראייה להיפגע, ואז חלקים הולכים וגדלים של המידע שנקלט על ידי העין אינם מועברים כראוי למוח וכך למעשה נפגעת הראייה.
"יש כמה סוגים של גלאוקומה. גלאוקומה של זווית פתוחה היא הסוג השכיח ביותר ושני שלישים מהחולים סובלים מהסוג הזה. סוגים נוספים ונפוצים פחות כוללים: גלאוקומה של זווית סגורה, גלאוקומה עם לחץ נורמלי, גלאוקומה מולדת וגלאוקומה משנית".
כאמור, אחת הסכנות הגלומות במחלה, בניגוד למחלות אחרות, היא שהחולה לא חש בה כלל עד להופעת פגיעה ממשית בראייה. ההתנהלות החרישית הזאת אף זיכתה את המחלה בכינוי המפוקפק "הגנב השקט של הראייה".
"במצב חמור של המחלה, כאשר רוב סיבי עצב הראייה נפגעים, המחלה אף עלולה לגרום לעיוורון", מדגיש פרופ' בלומנטל. "אבחון מוקדם על ידי רופא העיניים, בדיקות שגרתיות ומתן טיפול מתאים תוך כדי מעקב רפואי הם הדרך למניעת נזק לעצב הראייה ולעיוורון. יש לזכור שהנזקים שנגרמו לפני אבחון המחלה הם בלתי הפיכים".
מדוע בעצם לא חשים במחלה?
"ברוב שלבי המחלה הראייה המרכזית נשמרת ולכן החולה אינו מודע לה כלל. בשלבים מתקדמים יותר שדה הראייה ההיקפי, אותו שדה שאינו מורגש בחיי היומיום, מתחיל להצטמצם, ורק אז מתחילים להרגיש ירידה בראייה. ללא אבחנה וטיפול ימשיך שדה הראייה להצטמצם עד כדי הידרדרות שעלולה לגרום כאמור לעיוורון מלא".
אם כך, למי מומלץ להיבדק ומתי?
גלאוקומה של זווית פתוחה, הסוג השכיח ביותר, מופיעה לרוב מעל גיל 40 ושכיחותה עולה עם השנים. ההמלצה היא לעבור בדיקת עיניים פעם בשנתיים־שלוש מגיל 40, ואנשים בקבוצת הסיכון צריכים להיבדק פעם בשנה (ראו מסגרת)".
איך מאבחנים את המחלה?
"רופא העיניים מבצע בדיקה שגרתית הכוללת מדידת לחץ תוך עיני. אם הלחץ הנמדד גבוה או אם עצב הראייה נראה חשוד, ישקול הרופא להפנות את המטופל לבדיקות נוספות, כמו בדיקת שדה ראייה או בדיקת הדמיה של עצב הראייה. צריך לזכור שזו מחלה קשה לאבחון, שכן קיים קושי לקבוע עבור עיניים שונות מהו הלחץ התוך עיני שממנו ומעלה ייפגע העצב. כמו כן, הלחץ התוך עיני משתנה במהלך היממה, מיום אחד למשנהו ואפילו בין עונות השנה. נוסף לזאת לא תמיד קל לקבוע בבירור במהלך הבדיקה אם עצב מסוים בריא או חולה".

התקווה הישראלית

לחץ תוך עיני מוגבר נוצר כאשר כמות הנוזל המצטברת בעין גדולה מזו היוצאת החוצה, מה שגורם לנזק בלתי הפיך לעצב. "התהליך שעובר על העין מזכיר מה שקורה לצינור מים שהפתח שלו סתום", מתאר פרופ' בלומנטל. "במקרה כזה הצינור, שלא יכול להזרים את המים העוברים בו, יתחיל להתנפח. העין פועלת באופן דומה. כשמצטברים בה נוזלים עודפים, הם מעלים את הלחץ וזה פוגע בעצב הראייה".
הטיפול בגלאוקומה מתמקד בהפחתת הלחץ התוך עיני, והוא כולל טיפול תרופתי, טיפול בלייזר או ניתוח. דרך הטיפול המתאימה ביותר תלויה בסוג הגלאוקומה של המטופל, בדרגת חומרתה, בהיסטוריה הרפואית שלו, במבנה העין, בגיל ובגורמי סיכון אחרים. הטיפול התרופתי ניתן באמצעות טיפות עיניים במטרה להקטין את כמות הנוזל המופרש לתוך העין ובו זמנית להגדיל את כמות הנוזל המנוקזת מהעין החוצה. הטיפות ניתנות לרוב 1־3 פעמים ביום.
מעבר לטיפול התרופתי יש גם טיפולים בלייזר ובעזרת ניתוח, שני תחומים שבשנים האחרונות הציגו חידושים של ממש. "אחד היעדים שהצבתי לעצמי כשהגעתי לנהל את המחלקה ברמב"ם לפני כחצי שנה, הייתה לאפשר לתושבי הצפון לקבל את רפואת העיניים הטובה ביותר במסגרת ציבורית", מצהיר פרופ' בלומנטל. "החלום שלי, שאני מאמין שאכן יתגשם, הוא שבמקום שחולה עיניים מורכב שגר בצפון ינדוד לקבל טיפול על ידי מומחים במרכז הארץ ובירושלים, הוא יבחר להגיע לרמב"ם כדי לקבל טיפול איכותי וחדשני. יתרה מכך, בחזון שלי יבחרו חולים קשים ממרכז הארץ להצפין לרמב"ם כדי לקבל טיפול איכותי. מחלקת העיניים נמצאת כיום בצמיחה מואצת הן מבחינת המומחים שלנו, שהם בין הטובים בארץ, והן מבחינת רכישת הציוד המתקדם ביותר שקיים".
לדבריו, במרוצת 10־20 השנים האחרונות אנו עדים לחידושים משמעותיים בטיפול בגלאוקומה, התפתחות שיש בה גם לא מעט גאווה ישראלית. "כ־50% מהחידושים בעשור האחרון בתחום הגלאוקומה הם פרי פיתוח ישראלי", אומר פרופ' בלומנטל. "הבולט שבהם הוא טיפול הלייזר החדשני SLT, שפיתחה חברת לומיניס מיוקנעם והפך להיות מקובל לטיפול במחלה. עד היום טיפול זה היה זמין בעיקר במרפאות פרטיות במרכז הארץ, אולם לאחרונה העמדנו מערכת כזאת ברמב"ם, והיא פתוחה וזמינה לרפואה הציבורית".
טיפולי לייזר לגלאוקומה קיימים אמנם זה עשרות שנים, אך עם השנים הם השתכללו. "טיפולי הלייזר החדשניים מאופיינים בכך שהם עדינים, כמעט ואינם מורגשים על ידי המטופל במהלך הטיפול עצמו וגם לאחריו, ותופעות הלוואי שלהם מינימליות", מסביר פרופ' בלומנטל. "כמו כן הסיכונים והסיבוכים נמוכים ביותר".
עד לאחרונה טיפול הלייזר הנפוץ לטיפול בגלאוקומה היה ALT. במהלך הטיפול הזה, קרן לייזר המכוונת לרקמת אזור סינון הנוזלים בעין יוצרת כוויות זעירות, ואלה יוצרות בתורן שינויים במבנה הרקמה המאפשרים ניקוז חופשי יותר של נוזל מתוך העין. אולם הבשורה לחולים טמונה כאמור בפיתוחים חדשים של השימוש בלייזר:
טיפול בלייזר בשיטת SLT. זהו למעשה שכלול של הטיפול בשיטת ALT. הטיפול מבוצע באנרגיית לייזר נמוכה אך מפוזרת יותר, הפועלת באופן סלקטיבי על תאים העשירים במלנין ונמצאים בזווית העין באופן שכמעט אינו גורם לתופעות לוואי ולנזקים לרקמה. "בעקבות זאת אפשר לחזור על הטיפול בלייזר מספר רב של פעמים, מה שלא התאפשר בטיפול הקודם", מחדד פרופ' בלומנטל. "הטיפול החדשני משפר את פתחי הניקוז, כך שלעין יש אפשרות להפריש החוצה יותר נוזלים וכתוצאה מכך הלחץ התוך עיני מופחת. הוא מפחית את הצורך בטיפות עיניים ועוזר לאיזון הלחץ התוך עיני, ולאחריו המטופל לרוב לא ירגיש כלל בתופעות לוואי או באי נוחות".
השימוש בשיטה נמצא יעיל בקרב 70%־80% מהמטופלים. ההרדמה מבוצעת באמצעות טיפות, והחולה שב לביתו לאחר סיום הטיפול. לרוב השפעת הטיפול נמשכת כחמש שנים.
ניתוח באמצעות לייזר CO2. בשנים האחרונות פותחה בארץ טכנולוגיה מתקדמת המאפשרת להשתמש בלייזר מסוג CO2 (פחמן דו חמצני) כדי לשפר את ניתוח הגלאוקומה ולשכלל אותו. "גם כאן מדובר בפרי פיתוח ישראלי", אומר פרופ' בלומנטל. "באמצעות השימוש בלייזר יוצר המנתח פתח ניקוז בדופן העין במטרה להוריד את הלחץ התוך עיני. הפעולה מתבצעת בחדר הניתוח, בדרך כלל בהרדמה מקומית, ובסיומה החולה משתחרר לביתו". היתרון המובהק של השימוש בלייזר CO2 הוא היכולת לשלוט ברמת דיוק מיקרוסקופית בכמות הרקמה המוסרת במהלך הניתוח, דבר המשפר את סיכויי ההחלמה וההצלחה של הניתוח.
"יש חולים שמחלתם קשה, והטיפול התרופתי ו/או טיפולי הלייזר לא מצליחים לאזן עבורם את הלחץ בתוך העין", מסביר פרופ' בלומנטל. "בנוסף יש חולים שאינם סובלים מלחץ תוך עיני כה גבוה, אך הנזק מהמחלה מתקדם עד כדי כך שהם בסכנת התעוורות, ולכן נדרשת עבורם התערבות ניתוחית".
הניתוח הנפוץ ביותר המבוצע בחולי גלאוקומה קשים נקרא "טרבקולקטומיה" (או בקיצור: טראב). "במהלך הניתוח יוצר המנתח שסתום ביטחון, מעין פתח מילוט, שדרכו יכול הנוזל התוך עיני להתנקז מתוך העין החוצה כדי שלא יצטבר בעין, ועל ידי כך מופחת הלחץ התוך עיני", מסביר פרופ' בלומנטל. "לרוב הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית, ובארבעה מתוך חמישה מקרים הוא אכן מצליח להפחית את הלחץ".
אחד החידושים בתחום הכירורגיה של גלאוקומה מהווה בשורה לחולים שנותחו בעבר או שסובלים מגלאוקומה קשה לטיפול. גם במקרה הזה מדובר בהמצאה ישראלית חדשה: שתל Ex-Press המושתל במהלך הניתוח. "בניתוח מוחדרת לעין צינורית מיקרוסקופית דרך חתך מזערי", מסביר פרופ' בלומנטל. "צינורית זו מנקזת את הנוזל העודף אל מחוץ לעין באופן מבוקר וקבוע, פעולה המסייעת לשמירה על לחץ תוך עיני נמוך ויציב".

מי בקבוצת הסיכון?
• אנשים שקרובי משפחתם חלו בגלאוקומה
• חולי סוכרת
• אנשים הסובלים מקוצר ראייה גבוה
• אנשים שעברו ניתוחי עיניים
• חולים הנוטלים תרופות מסוימות, בפרט סטרואידים, לאורך זמן
• נשים נמצאות בסיכון מעט גבוה יותר מאשר גברים לחלות בגלאוקומה מסוג זווית פתוחה, ובסיכון מוגבר באופן ניכר (פי 2־3) לחלות בגלאוקומה מסוג זווית סגורה

"אור בקצה הראייה" מגזין אדם דצמבר 2013, רמב"ם הקריה הרפואית לבריאות האדם

 השתלות שיניים    אביזרי בטיחות לבית